【講義名】梅毒検査を実施するうえで知っておきたいポイント
【回答者】石井 葵 先生（積水メディカル株式会社）

　頂いたご質問に対する回答は、弊社製品「メディエースTPLA」「メディエースRPR」に関する知見に基づいたものです。ご了承のほど、よろしくお願いいたします。

Q1. PCRは保健所しかできないと聞いたのですが、臨床症状だけで活動性梅毒と判定する医師はいらっしゃるのでしょうか

A1. いらっしゃらないと思います。梅毒は「偽装の達人」といわれるほど様々な症状を呈しますので、検査値による確認が必要です。また初回の検査値（定量値）がないと、投薬後の治療判定が困難になりますので、臨床症状と検査結果で診断するよう性感染症診断・治療ガイドライン2020に記載されています。（スライドNo.10をご参照ください）PCR検査は現時点（2024年1月13日時点）で保険点数が未収載であり、操作も煩雑であることから、国立感染研や大学病院など一部研究機関での活用に限られています。

活動性梅毒の診断基準は、性感染症診断・治療ガイドライン2020（スライドNo.9）に従い、臨床診断だけでなく、検査値とその推移で判定されます。
　【症状がある場合】①TP-PCR陽性、もしくは②TP抗体、RPRが陽性であり、病歴と検査値の推移から活動性と判断されるもの
　【症状がない場合】TP抗体陽性で病歴と検査値の推移から潜伏梅毒と判断されるもの


Q2. TP抗体試薬は、定性のものを使っています。(+,数値で結果が出てきます)治療効果判定で使ったとき、定量で保険点数の申請をしていいのでしょうか

A2. 保険点数の申請が可能かは、キットの薬事申請時の届け出区分によります。よって、メーカーにお問い合わせいただければ幸いです。


Q3. アモキシシリンの内服とステイルズ筋注はBCP改良法による血中アルブミン測定において負誤差の原因となるでしょうか

A3. 原理的に、BCP改良法では、ペニシリン大量投与時にALBの偽低値が生じます。1日2,400万単位（1,800～3,000万単位）のペニシリンGを6回に分けて投与し、4週間治療した患者様での症例で、BCG法とBCP改良法では、3.4g/dLが1.7g/dLとなったと報告されています（栢森裕三, 他 薬物による検査値の変動　３．生化学・免疫検査．Medical Technology（2009） vol.37 no.8　p818-822）。また、弊社のBCP改良法は10万単位で10%程度低値化することを確認しています。内服時には、血中濃度が急激に上昇することは少ないため影響は低いかと思われますが、ステルイズ筋注では（調べました）、最高血漿中濃度到達が48時間、約259ng/mLに達します。半減期は188.8時間、目標有効濃度(18ng/mL)以上を維持した期間の中央値が約23日（範囲：18～25日）となっています。検査値への影響に関しては添付文書への記載はなく、どのくらいの影響が出るかについては現時点では不明ですが、上記の情報もご参考にALB値を見て頂ければ幸いです。


Q4. 脂質抗体検査とTP抗体検査の順番についてですが、メーカーからの推奨はありますか

A4. スクリーニング検査としては、コストや特異性を勘案していずれか1法で実施されているご施設が多いですが、昨今の梅毒の流行を鑑みますと、できる限り同時測定をお勧めします。まずはどちらかというのであれば、個人的にはTP抗体を先に測定することをお勧めいたします。梅毒に対する特異性が高く、メディエースの場合、初期梅毒に対する感度が良好であるためです。必ず症状や問診で病歴等を確認いただくようお願いいたします。


Q5. 活動性梅毒に関してですが、ガイドラインではRPRでの届出となっていましたが、現在、TP抗体が先行して陽性となる場合もあることからRPR陰性またはRPRの値が低値でも活動性梅毒と疑わしい場合には届出が必要と解釈し医師へ説明した方が良いのでしょうか。積水さんにも連絡が行くと仰っていましたが、どのような問い合わせでしょうか

A5. 活動性梅毒（要治療の対象）の結果と届出の条件は、すべて一致はしていません。
弊社にも「活動性梅毒の対象の確認」「届け出の対象の確認」のお問い合わせを多数受けています。
現状は活動性梅毒の一部が、統計上届出に必要な対象となっておりますので、再度スライドのNo.9、11を比較してご確認ください。

活動性梅毒（要治療例）でも以下の場合は届出不要です。（でも治療は必要です）
　・症状がある場合でも、RPRとTP抗体がいずれも陽性でない場合
　・症状がない場合、RPRが16倍相当未満の場合
　　（届け出ても「該当しない」と除外されます）


Q6. 神経梅毒が疑われる場合に、髄液でTP抗体やRPRの検査を行いますが一般的なのでしょうか。保険請求は血清・髄液のどちらもできるのでしょうか

A6.「髄液」は現在国内で販売されている体外診断薬では保険請求できるものはありません。残念ながらメディエースも髄液の測定での保険請求は現在できません。なお、日本には神経梅毒の明確な診断基準はありません。

CDCの診断基準では確定診断としては、①神経梅毒に一致する症状がみられる、②髄液VDRL陽性、③髄液の細胞数が5-10mm3以上、④タンパクが45mg/dL以上です。日本ではこれを参照に、①、②髄液VDRLを髄液RPR陽性と読み替え、および③で運用されているご施設があります。


Q7. 通常血清と髄液をダブルで検査を行うのですが、① 血清の方が高値という検査結果が臨床的に正常でしょうか。② 治療効果判定のためにはどこまでも希釈を行い、数値で報告することが重要とお考えでしょうか。それとも施設で話し合って不等号での結果報告もありとお考えでしょうか。

A7.① これまで確認した例では血清＞髄液の場合が多いですが、定性値での報告も多く、すべてそうとは断定できません。また髄液中のRPR、TP抗体の由来は不明です。② 不等号での結果報告では測定値の変動がわかりませんので、定量値での報告をお願いします。
また高齢の方で陳旧梅毒か、活動性梅毒かを見極めるにも、期間を空けての測定値の比較が必要ですので、不等号での報告では区別がつきません。あらかじめ高値とわかっている方は、希釈を高倍率から始めるなどしてご負担を減らしていただければと思います。


Q8. 血清や髄液以外にも、TP抗体やRPRの測定ができる検査材料はありますでしょうか

A8. 血漿も可能です。（メディエースは血漿・血清で測定できます。）


Q9. RPR(+),TP(-)のときFTA-ABS(-)であれば梅毒は否定してもいいのでしょうか

A9. RPRが偽陽性やBFPの可能性があるか、患者背景を確認してください。また、まれにRPRが先行して陽性化する場合もありますので、感染の機会があったり、症状があり疑わしいような場合には、再度期間をおいてご測定ください。


Q10. 非特異的反応などの確認や、治療効果の経過を見ていく中で、前回値をチェックする上で、どのくらいの期間を目安に確認する必要があるでしょうか

A10. 治療前や治療中は、2週間から4週間の期間をおいて再測定することが推奨されています。治療後のフォロー期間は議論の分かれるところですが、4週間おきに1年とされるご施設がありました。


Q11. RPR(+),TP(-)でRPR陽性が梅毒によるものかBFPによるものかを判別するために医師へすすめるべき追加検査があれば教えてください。

A11. RPRのBFPや非特異に関しては、測定原理の異なるカード法でご確認ください。TP抗体も使用抗原や測定原理による違いがありますので、FTA-Abs法など他法でご確認ください。

【講義名】苦手克服！臨床検査技師が知っておくべき血液ガス分析～応用＋症例編～

【回答者】濱田 宏輝 先生（シーメンスヘルスケア・ダイアグノスティックス株式会社）

Q1. 分かりやすい講義ありがとうございます。前回出席してなかったので重複していたらすみません。血ガス測定した時にPaO2が100以上と高い場合や、患者の状態がそこまで悪くないのにCO2が高い場合があり、正しく測定出来ているか心配になる場合があります。正しく測定出来ているという自信をつけたいのですがポイントはありますでしょうか？

A1. 正しく測定できているという自信を得るためには、まずはガイドラインに添った検体の取扱いができているか（保存温度、時間、攪拌など）をご確認頂くことが重要かと思います。

PaO2が100以上と高い場合
患者さまの酸素投与状況（FIO2）をご確認いただくこと。その上でP/F比から是非をご確認頂く必要があるかと思います。

患者の状態が悪くないのにPaCO2が高い場合
まず、検体採取時の患者状態が悪くなくても、慢性的にPaCO2が高い患者様もいらっしゃいますので、過去の病歴までご確認頂けるとよいかと思います。検体採取後の変化としては血球代謝により高値となっていく傾向があります。特に白血球数が高い場合などでは上昇度合いは大きくなる可能性がありますのでご注意が必要です。


Q2. 血ガス測定する上で静脈か動脈かを見分けるポイントを教えていただけると幸いです。

A2. 検体の外見上、動脈血は鮮紅色、静脈血は少し黒ずんだ紅色になりますので測定前にご確認頂くこともひとつの手段になります。測定値から判断する方法としましては、オキシメータ搭載機での測定であればO2Hb(酸素化ヘモグロビン)とHHb（還元型ヘモグロビン）の割合から予測することもできます。この場合、静脈血は動脈血に比べて明らかにO2Hbの割合が低下し、HHbの割合が上昇します。


Q3. 大変貴重なご講義、症例大変にありがとうございます。当院では測定前に必ず数滴捨てて凝固塊がないかどうか確認の上測定を実施しています。稀にですが、シリンジ先端に凝固塊があることもありすぐ取り除いてとりあえず測定してみます。もちろん凝固塊が少しでもあれば取り除いたとしても他にも凝固塊が存在している可能性もあり装置を詰まらせる原因にもなるので測定しないほうがいいと思いますが、救急外来の検体でもあったりするのでとりあえず測定してみますが、凝固による測定データの影響は何かありますでしょうか？少しでも凝固塊があった場合は測定できたとしても結果は無効とした方がよろしいでしょうか？ご教授いただければと思います。よろしくお願いします。


A3. サンプル中に凝固塊がある場合、ある程度の大きさであればサンプルアダプター（注入口に装着されている取り換え可能パーツ）でキャッチ可能となっていますが、サンプルが測定ルート内に入った後に凝固してしまうといケースも稀にございます。その場合はどの電極付近で凝固がおこるのか予測が難しく、測定データにどのような変化が起こるのかも判断が難しくなります。対策としては、検体測定後の検体についても測定前と同様に凝固がないかご確認頂き、わずかでも凝固を認める場合は再採取、再測定頂くのがよろしいかと思います。


Q4. 最近整形の医師より、オペ中の血ガスのHbと翌日のCBCのHbの差が大きくて輸血の目安にならないが、何がこんなに差が出るのかと言われました(約２程度血ガスが低い)。血ガス測定時の撹拌が悪いのか、採取場所なのか原因がわかりません。何度か起きている事例なので手技かと思いますが、血ガスのHb値で輸血行う指標とすることはどう考えてもらうべきなのでしょうか。

A4. Hb値に関しては血液ガス分析ではCOオキシメトリー法によって酸素運搬能評価のためにO2Hb、HHb、MetHb、COHb分画の全てを測定し、その合計値としてtHbを算出しています。一方CBC装置では造血状態の評価として赤血球内の全てのヘモグロビンを比色定量しています。両者を比較した場合、血液ガス分析でのtHb値がCBCよりやや高めに出る傾向があります（ただし、メーカー間差、機器間差がある可能性がありますので他社装置での傾向については担当者にお伺い頂ければと思います）。輸血の指標については上記のような理由から基本的にはCBC装置をご使用頂くことを推奨しております。


Q5. 貴重なご講義ありがとうございます。検体採取後の保存は常温保存と氷冷保存どちらが良いでしょうか。

A5. 基本的には常温保存が推奨されています。ただし、採血から測定まで30分以上のお時間がかかる場合は氷冷保存についても考慮下さい。氷冷保存をされる場合はK値の偽高値には注意が必要です。


Q6. 分かりやすいご講演ありがとうございました。PaCO2、PaO2、HCO3などが基準値範囲外であるのに、pHが正常範囲の場合がたまにあるのですが、どのように考えれば良いのでしょうか？

A6. PaCO2（呼吸性）とHCO3-（代謝性）は、どちらかに異常があった場合に互いを補い合う関係にあり、この反応を代償反応といいます。例えば、HCO3-が低下して代謝性アシドーシスになる（pHは低下）場合には、代償反応としてPaCO2が低下し、結果的にpHは上がり、pHが基準範囲内に入ることもあります。ただし、代償反応によって7.40を超える（代謝性アシドーシスの場合7.40より大きくなる）ことはありません。よって、pH値には騙されず、PaCO2とHCO3-両方の結果を確認することが重要になります。また、PaO2はpHに関与することがありません。


Q7. 貴重な講義ありがとうございます。当院では臍帯血での血液ガス検査が高頻度にあるのですが、注意すべきことがあればご教授頂きたいです。よろしくお願いします。

A7. 一般的に臍帯血は高CO2の状態であり軽度のアシドーシスがあります。ここに低酸素や虚血などがあると代謝性アシドーシスを合併することでさらにアシドーシスが進行します。この重度のアシドーシスの有無を評価することが臍帯血で血液ガス分析を行う目的になります。また、検体の取扱いについては、キャピラリーを用いられることが多いかと思います。注意点としては検体凝固や攪拌不足による濃度勾配はヘモグロビン値に影響するため、採血後すぐに測定できない場合は攪拌子を入れてゆっくりと、十分に転倒混和をすることが重要になります。検体の保存方法や保存可能時間などについてはシリンジ検体と同様の取扱いが推奨されています。


Q8. 分かりやすい講演ありがとうございました。血液ガスは、採血体位によってデータが変化することはありますか？

A8. 肺炎など肺に器質的疾患を持つ患者さんでは体位によって酸素化の結果が変化することがあります。具体的には肺の病変部位を下にした場合、血流が多くなる下側で酸素化が悪くなり、逆に肺の正常部分を下にした場合には酸素化の結果は良くなります。
肺に異常がない患者さんでは、座位と立位、仰臥位と伏臥位での血液ガスデータの差は出ないと思われます。


Q9. 血液ガス測定器で測定される電解質についてですが、生化学分析器で測定した（血清で測定）データと乖離することが時々あります。全血と血清、測定方法の違いもあると思いますが、ほかに原因はなにがありますか。

A9. 仰るように、血液ガスと生化学では電解質の乖離が起こることがしばしばあります。原因としては様々ですが、まずは血液ガス検体と生化学検体の採血タイミングや採血部位が同じかどうかをご確認頂くことが必要かと思います（実は低値であった方はルート内から採血だった場合など）。その上で、同一検体の場合での項目ごとに乖離が起こる原因がいくつかあるかと思います。いくつかの例を下記に挙げさせて頂きます。

乖離例
ナトリウム：蛋白、脂質高値検体での容積置換の影響（生化学検査の偽低値）
カリウム：血小板高値検体での生化学検体遠心時の溶出（生化学検体の偽高値）
クロール：臭化カリウム＝ブロム含有薬の使用（血液ガス分析の偽高値）


Q10. 濱田先生に勤務先の病院に来ていただいて講演していただくことはできるのでしょうか？

A10. ご要望ありがとうございます。ご施設の弊社担当営業、もしくはコールセンターにお声がけ頂ければご対応させていただきます。


Q11.一度でうまく測定できなかった際に同じ検体で再検すると値が変わったり変わらなかったりするのですがなぜでしょうか。大きく変わった場合どちらの値を信用すれば良いでしょうか。

A11. 「うまく測定できなかった」状況と内容にもよると思いますので一概にどちらが正しいとは言えないかと思います。ただし、エラーがなく測定できたとしても気泡が混入していた、攪拌が十分ではなかったなど誤った取扱いがあれば、信用できる値ではなくなってしまうかと思います。


Q12. 検体が少量の際、シリンジの内筒を外筒から外してキャピラリー管に血液を採取後、検査しても問題ないのでしょうか？

A12. 基本的には問題ないかと思います。ただし、検体を移す際に大気に触れてしまうこと、キャピラリー管にも空気が入らないようにご注意いただき、十分転倒混和後に測定いただければと思います。


Q13. 貴重なご講演ありがとうございます。生化学分析装置でのＣl値と血液ガスでのCl値と乖離する事がありました。血液ガスが高値となりました。HCO3-が影響しているようですが、どのような仕組みでしょうか？教えてほしいです。

A13. Cl値が生化学よりも血液ガス分析で高値との事ですが、可能性としてはHCO3-が影響していることよりも、Cl自体を偽高値にする要因があったことが考えられます。A.10もご参照頂ければと思いますが、臭化カリウムなど血液ガス分析でのCl値に影響する薬剤使用の有無がなかったかどうか、ご確認頂ければと思います。


Q14. とても貴重な公演ありがとうございました。心臓カテーテルで、サンプリングの検査をするときに血ガスをどんどん採取するのですが、測定は1本ずつでどうしても検体が溜まってしまいます。なるべく正しい値を臨床に提供したいのですが、検体が溜まってしまうときは、ずっと攪拌している方が良いのでしょうか。それとも測定前の十分な撹拌が良いのでしょうか。

A14. ご質問のような状況を想像すると、他の業務と並行しながら複数の検体を攪拌し続けるというのは現実的ではないと思われます。また、測定直前の攪拌作業は検体を均一にするためのものであり、測定までの間継続して攪拌し続ける必要はないかと思います。ただし、放置時間が長くなる場合はその分十分な攪拌が必要になると思われます。


Q15. 今日は分かりやすい講義ありがとうございます。血液ガス分析において、動脈血測定が主ではありますが、静脈血で測定する方がいい代表的な症例はありますでしょうか?

A15. 症例によって静脈血の方がよい、という症例はないかと思います。ただ静脈血で測定でも代用可とされる状況としては、具体例としては糖尿病性ケトアシドーシスの場合、呼吸状態は安定していて酸塩基平衡だけを確認したい場合、既に動脈血で呼吸状態については確認済みで酸塩基平衡、電解質、Hb値など治療過程のフォロー目的として血液ガス分析を行う場合、動脈採血は侵襲を伴うので、その侵襲を加えることが難しい、もしくはそれほどでもないと判断される場合、などが考えられるかと思います。


Q16. 腎臓内科から提出される血液ガスは何の評価を目的とされているのでしょうか？

A16. 腎臓内科で提出される血液ガス分析では、目的の1つとして病期の進行の有無や程度を見ていることがあります。具体的には中等度腎不全ではAG非上昇型代謝性アシドーシス、高度腎不全ではAG上昇型代謝性アシドーシスとなります。また、透析患者では腎からの酸排泄ができないため常にアシドーシスの傾向があり、透析時に透析液によって補正されます。具体的には透析直前にはHCO3-が低値となり、透析直後はHCO3-を補充したことにより代謝性アルカローシスの状態になります。


Q17. 貴重なご講演ありがとうございます。当院では産婦人科とNICUにもシーメンスさんの血ガス機器を使っているのですが、産婦人科とNICUの患者様に対してのLacと結果の解釈また考え方をご教授していただきたいです。初歩的な所で申し訳ありませんが、よろしくお願いいたします。

A17. 細胞への酸素供給が不十分、もしくは組織への血流が低下している場合にLactateが上昇します。産生されたLactateはAG（アニオンギャップ）に含まれる物質ですのでAG上昇型の代謝性アシドーシスを起こす原因物質にもなります。よって、NICUではLac高値＝乳児の低酸素症と考えられることができ、またlactate値の大きさは重症度とも関連があるとも言われています。


Q18. 基本過ぎる質問ですみません。空気を抜くため少し血液を捨て、１分混和後測定しています。１分混和後はもう血液を捨てず測定して大丈夫でしょうか？そもそも血液量が0.5ｍｌと少ない事がほとんどで空気を抜く時もどばっと出てしまいそうで怖いです。

A18. 測定直前に捨て血をする目的は凝固血を機器に注入しないための最終確認になります。よって、1分混和後に測定頂く直前にも捨て血をして頂くことがより安全であると言えます。ただし、仰るように検体量が少ない場合には優先すべきは測定することになりますので、捨て血まではせずに転倒混和しながら観察していただくなどの方法でもよいかと思います。


Q19. わかりやすいお話しありがとうございました。当院では静脈採血で，腎臓内科から血液ガス依頼がよくでます。慢性的に腎臓が悪いのですが，アシドーシスにもかかわらずHCO3が高めです。こういう患者が多いのですが，代償されているのでしょうか？
検査の採血室で採血する元気な患者さんです。

A19. アシドーシスにも関わらずHCO3-が高めとのことですが、PaCO2の値はいかがでしょうか。PaCO2高値によるアシドーシスに加えてHCO3-が高いようでしたら何らかの肺疾患を合併した呼吸性アシドーシス＋代謝性代償とも考えられます。また、CKD患者では尿からのHCO3-排泄低下や、利尿薬などの薬剤によってHCO3-が上昇し代謝性アルカローシスを合併することもあります。pH値は様々な要因が重なった最終結果ですので、一見アシドーシスに見えても実はアシドーシスとアルカローシスを合併していてアシドーシスのチカラが勝っている結果としてアシドーシスに見える、ということも考えられるかと思います。

【講義名】オートタキシン活性測定のご紹介
【回答者】北川 寿仁 先生（富士フイルム和光純薬株式会社）

Q1.Fib-4 indexが病態を反映しないような数値(偽高値や偽低値)を示す場合に、年齢以外の原因として何があげられるか教えていただきたいです。

A1.下記の文献では、FIB-4 IndexやNAFLD fibrosis scoreが若年や肥満、2型糖尿病の有無の存在下で診断能が低下することが指摘されています。一方で、2型糖尿病合併非肥満NAFLD患者ではそれらの診断能が最も高くなることが分かりました。

Poor diagnostic efficacy of noninvasive tests for advanced fibrosis in obese or
younger than 60 diabetic NAFLD patients.
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2023;21:1013–1022


Q2.悪性リンパ腫で高めになる原因はどのような事が考えられますか？

A2.下記の研究では、自動酵素免疫測定法を使用して、血液悪性腫瘍患者の血清ATX抗原濃度を測定し、濾胞性リンパ腫（FL）患者の血清ATX抗原レベルが健常者よりも有意に高い結果となりました。さらに、FL患者の白血病腫瘍細胞はATXを発現することが示されました。
これらの結果は、リンパ腫細胞からのATXの放出が血清ATX濃度の上昇につながることを示唆するものとして考察されています。

Serum autotaxin measurement in haematological malignancies:a promising marker for follicular lymphoma
J Haematol. 2008;143(1):60-70.


Q3.ATXはCKMBのように濃度値での結果報告はできないのでしょうか？（濃度値でのカットオフは使用されていないのでしょうか）

A3.蛍光酵素免疫測定法、化学発光酵素免疫測定法の測定キットでは濃度値での報告が可能です。ご紹介しました弊社酵素法の測定キットでは活性値での報告が可能です。カットオフの単位は使用される測定キットの報告単位と同一である必要があります。

【講義名】免疫測定法の基礎
【回答者】福辻 真由 先生（富士フイルム和光純薬株式会社）

Q1.Fab部の抗原結合は理解できましたが、CHのどこを認識して発光物質（抗原）がくっついているのですか？標識抗体がFcを抗原として認識して結合していると言うことでしょうか？

A1.大変申し訳ありませんが、標識抗体の製造方法に関与する部分となりますので、お答え致しかねます。一般的には、標識物質を抗体に結合させる方法として、①抗体内のアミノ基（NH2）につける方法や、②抗体のヒンジ領域を切断し、還元した抗体（還元抗体）のチオール基（SH）につける方法、等がございます。

【講義名】乾式臨床化学分析装置の仕組み
【回答者】高吉 尚子 先生（富士フイルムメディカル株式会社）

Q1.スライドにありました「マトリックス」とは何か、について教えてください。

A1.測定する試料中の、測定対象物以外の物質が測定に際して測定法に干渉し、何らかの影響をもたらす現象の総称。ドライケミストリーだけでなく、液体法試薬でも発生する。（菅野剛史先生、第22回日本臨床化学会冬期セミナー抄録集より引用）


Q2.ドライケムは人間用と動物用は、中身は同じものですか？

A2.基本的には同じですが、全項目同一ではありません。


Q3.ドライケムAU10Ｖを使っています。プロゾーン現象などは起こり得ますか？

A3.起こり得ないと断言できませんが、経験がありません。尚、約4年前より動物関連の製品は別会社で取り扱う事となり、それ以降、AU10Vをご使用のお客様からのお問い合わせも無いため、最近の状況は把握できておりません。


Q4.アンモニア測定にドライを使用していますが、手動点着とピペットで検体をはきだした場合、どのくらいの誤差が生じますか？

A4.機器のインキュベータに汚れがなく、正確に10μLをスライド中央に手動点着した場合と自動点着との差は添付文書記載の性能内となります。


Q5.既に説明があったかもしれませんが、キャリブレーションがCRP以外は不要な理由を教えていただけないでしょうか。

A5.富士ドライケムはCRMなどの標準物質を直接測定することは出来ないため、製造元が所有する液体法機器で標準物質を用いてトレーサビリティの確認を行い、その機器とドライケム機器でヒト検体を測定し、正確度を伝達しております。スライド製造時に較正している為、お客様がご使用の際は、QCカードによるロット補正のみで使用が可能となっています。


Q6.アンモニアは採血からどのくらいの時間測定可能ですか？

A6.検体により異なるため一概には言えませんが、社内実験例では、EDTA全血を氷冷した場合の「採血直後」と「30分後」で大きな差は見られませんでした。採血後すぐに検査できない場合は、EDTA採血管を氷水中で保存し、30分以内の測定をお勧め致します。（氷冷30分以内であれば問題ない、という事を意味するものではありません。）


Q7.ドライケミストリーのアンモニアの経時上昇についてです。低値の検体と高値の検体では、どちらの上昇が速いですか？

A7.検体や抗凝固剤の種類、放置環境等、条件によって上昇度合いが異なる場合も有るため一概には言えませんが、高値検体の方が上昇の度合いが大きい傾向にあるように思われます。


Q8.初歩的な質問ですみません。乾式のご講演で、希釈されないので共存物質の影響を受けやすいとのことでしたが、希釈されると影響を受けにくくなるのはなぜですか？ターゲットも共存物質も両方希釈されるのに…と不思議に思っています。

A8.共存物質は直接測定系に干渉して測定値に影響を及ぼすものであり、ターゲットが希釈されても、測定系に対する共存物質の割合が少なくなれば、その影響は低減されると考えられます。

【講義名】自動分析装置の仕組みと測定原理の基礎
【回答者】鈴木 智明 先生（富士フイルム和光純薬株式会社）

Q1.Feなど即時に反応が終了するキレート反応を利用する測定系であっても第二反応の反応時間を5分と設定されている理由を教えてください。

A1.自動分析装置においては、反応温度が37℃、反応時間は第1反応、第２反応ともに5分(計10分)程度に主に設定されています。その為、キレート反応のように即時に反応であっても同様の設定に至適化しております。なお、限定するものではありません。


Q2.再生不良貧血の治療薬であるレボレードを長期で使用している患者さんの血清は物凄く褐色状を帯びていますが、極大吸収波長はどのnmになりますか？またそれは2ポイント法で回避できますか？

A2.褐色状の検体における極大吸収波長等について和光でのデータはございませんでした。
また、2ポイント法での回避の可否については測定項目によって影響の度合いは異なると考えられます。例としてFe試薬は2ポイント法を使用していますので、検体ブランクを測定しておりますが、最終的に赤色の吸光度を測定して試料中のFe濃度を求めているため、影響の濃い場合に測定値に影響が無いと言い切ること難しい項目となります。
なお、レボレードの添付文書には「エルトロンボパグは赤〜褐色である為、臨床検査に影響を及ぼす可能性はある。本剤を投与された患者において、血清の変色や総ビリルビン及びクレアチニン検査に影響が認められたとの報告がある」とレボレード錠12.5㎎(ノバルティスファーマ社)の添付文書に記載があります。


Q3.電解質のキャリブレーションで気をつけて見るところを教えて下さい。

A3.電解質は電極への血清や電極液などの馴染みや電気的ノイズの影響により異常値となる可能性があります。その為、キャリブレーション時にはアラーム発生の有無・SLOPE値が低下・入力濃度値などについて確認下さい。また、装置毎によって表記も異なりますので、詳しくはご使用の装置メーカーにお問い合わせください。

【講義名】鉄の輸送・代謝に関連する生化学検査　-鉄代謝マーカーの新しい展開について学ぶ-
【回答者】北川 寿仁 先生(富士フイルム和光純薬株式会社 西日本学術部)

 

Q1 : 保存して測定する場合は冷蔵ですか、凍結ですか。

A1 : 冷蔵で4日間、凍結では-20℃以下で長期間安定です。室温保存の場合は当日中の測定をお願いします。ヘプシジン25が経時的に分解されていくものと推測します。


Q2 : 血中のヘプシジン濃度について、日内変動や食事の影響等、検査上の注意点は何かありますでしょうか？

A2 : 鉄の経口摂取により刺激を受けるため、食事によってヘプシジン値が上昇する傾向であることが報告されています。食事による変動があることから、同様に日内変動もあることが報告されています。検査上の注意点につきましては上記Q1をご参照願います。

【講義名】血清ビリルビン分画定量測定の有用性　-抱合型ビリルビン測定の臨床的意義について学ぶ-
【回答者】平野 佑樹 先生 (株式会社LSIメディエンス　学術グループ)

 

Q1:δビリルビンを測りこまないDB試薬では間接ビリルビンは算出できませんか？

A1:「間接ビリルビン」はジアゾ法（もしくはジアゾ法準拠）で得られたD-BIL値から算出するため、T-BIL値とδビリルビンを測り込まない方法のD-BIL値の差に「間接ビリルビン」という名称を使うことはできません（T-BIL値－δビリルビンを測り込まないD-BIL値＝非抱合型ビリルビン＋δビリルビン）。ただ、T-BIL値とD-BIL値の差を見る点は変わらず、例えば、溶血性貧血の疑いがありT-BILが高値、δビリルビンを測り込まないD-BIL値が基準範囲内の場合は非抱合型ビリルビンが上昇していると推定できます（δビリルビンは抱合型ビリルビンから生成されるため、本例でδビリルビンが上昇している可能性は極めて低いと考えられます）。

なお、小児科学会と小児栄養消化器肝臓学会は間接ビリルビンが算出できない点は臨床上問題ないとの見解を示しています。

Q2:δビリルビンを測りこまないDB試薬は肝移植適応ガイドラインのスコアリングシステムは使用できますか？

A2:現スコアリングシステムでD-BIL/T-BIL比が用いられていますが、δビリルビンの反応性については言及されていません。そのため、消化器病学会と肝臓学会はこのD-BIL/T-BIL比の意義を修正する必要があるとの見解を示しています。
2022年10月医療検査科学会における大阪大学医学部附属病院の発表にて、生体肝移植例1例にて特異的酵素法D-BILとバナジン酸酸化法D-BILで比較した結果、スコアリングへの影響は小さいものの移植後の病態評価はδビリルビンへの反応性が低いD-BIL/T-BIL比が有用であったと報告されました。

Q3:δビリルビンを測りこまないDB試薬は共用基準範囲を適応できますか？

A3:D-BILは現状の共用基準範囲では設定されていません。その理由として、試薬によって抱合型ビリルビン以外への反応性が異なり一つに統一するのが困難であるためと推測されます。なお、T-BILは試薬間差が少ないため共用基準範囲が設定されています。

Q4:グルクロン酸抱合とタウリン抱合で反応性の違いはありますか？

A4:グルクロン酸抱合の抱合型ビリルビンは安定性等の課題で試料がないため、タウリン抱合のもの（ジタウロビリルビン）との比較が困難であるのが現状です。また、ジタウロビリルビンは生体成分ではないため生体材料の反応性を必ずしも反映しないとの報告もありますが、グルクロン酸抱合の抱合型ビリルビンと同様に水溶性のため、代用として現在世界的に用いられています。

Q5:LSIの試薬では参考基準範囲が低くなるとのことですが実際試薬を変更した病院での臨床からの問い合わせはいかがだったでしょうか。

A5:当社試薬へ切り替えていただいたほとんどのご施設で、切り替え前に各診療科への現行試薬と当社試薬の相関図等を示した院内案内等で周知いただくため、ご採用後のお問い合わせはほとんどございません。ご施設によっては移行期間を設けて数値に慣れていただく、ご施設の健常検体で現行試薬との差をご確認いただく等でご対応されることも想定されます。また、治験でD-BILを測定しているご施設はタイミングを考慮いただいた上で切り替える必要があると考えられます。なお、T-BILは試薬間差が少ないため切り替え後の数値は現行試薬と同程度です。

【講義名】苦手克服！臨床検査技師が知っておくべき血液ガス分析！

【回答者】濱田 宏輝 先生 (シーメンスヘルスケア・ダイアグノスティクス株式会社)

Q1：静脈血の血ガスは気泡混入しやすいですが、そのまま提出された場合はやはり再採血が必要でしょうか？

A1：気泡混入のしやすさは血管の部位や動脈血/静脈血に起因するものではなく、ルートとの接続の甘さや採血時の陰圧の強さに起因します。ご質問では静脈血との事ですので、酸塩基平衡の把握が目的であれば速やかにエア抜きをして測定頂ければ問題ないかと考えます。また動脈血の場合でも採血者が直後にエア抜きをすることが原則ですが、採血後速やかに検査室にご提出された検体でもしっかりとエア抜きをしてから測定していただければ問題ないかと思います。


Q2：当院では血液ガスの測定は全て医師に任せ技師は装置の管理のみを行なっています。そこで装置に関する質問なのですが、生化学分析装置と比べて血液ガス装置は分刻みで校正が入りますが、そんなにデリケートな装置なのでしょうか？
その割にはメーカー指定の精度管理幅は広いような気がします。当院ではISOを取得しているため、他の生化学分析装置同様に、メーカーの精度管理幅では無く、実測した当院独自の管理幅で管理しています。血液ガス装置はそこまでしなくてもメーカー管理幅で十分精度が保たれているのでしょうか？そのような管理をしている施設をご存知であれば管理方法を教えてください。

A2：血液ガス分析装置は生化学分析装置と比べ全血を用いて検査を実施するため、電極部や流体系の汚れや詰まりなど様々な要因によって測定感度が変化する恐れがある為、定期的なキャリブレーションは必須となります。また、血液ガスに用いる精度管理溶液はいわゆる管理血清のような標準物質ではなく、色素入りの水溶性コントロールの為、中心値については機種間差が生じます。この機種ごとに異なる中心値の変化の有無を定期的なコントロール測定の結果をご確認頂く事によって、装置の精度が保たれているかを確認頂いております。従いまして、ほとんどの装置の測定結果が入る管理幅をメーカー推奨値として設定している為、管理幅が広めになっております。
弊社としましては、コントロール測定時の各レベルの平均値が管理幅に入っていれば機器の運用上問題ないと考えており、多くのご施設でこの方法を採用頂いております。
また、施設独自に管理幅を設けているご施設もございます。ただ、コントロールのロットによって中心値が若干上下致しますので独自の管理幅を設ける場合は、ロット変更後に中心値を確認頂いた上で設定頂いた管理幅を当てはめてご確認頂ければと考えております。


Q3：分かりやすいお話ありがとうございました。初歩的な質問で申し訳ありません。生化学で測った電解質とガス電解質のデータ解離について教えてください、特にカリウムについて。

A3：電解質の測定法は、血液ガス（直接法）に対して生化学（間接法）であり、直接法では全血のまま測定するのに対し、間接法で希釈後に測定することになります。高TG検体や高蛋白の検体では容積置換の影響で間接法（特にNa＋とCl―）が偽低値になります。K+に関しても原理上影響がないとは言えませんが、体内での比率が低いため数字には表れにくいと考えられます。また、生化学では血漿（or血清）測定のため溶血時には確認可能ですが、血液ガスでは全血のため確認ができません。K+値が血液ガスと生化学で不一致の場合は血液ガス検体を遠心分離の上、溶血の有無をご確認いただくのも一つの手段となります。


Q4：小児科(血液疾患あり)で静脈血液ガスがよく提出されますが、医師はどのデータに着目しているのでしょうか？同時に生化学検体も提出されます。
わかる範囲で良いので、ご教授頂けますと幸いです。

A4：静脈血で血液ガス分析をみる意義は以下のようなことが考えられます。
● 酸塩基平衡の確認（pH、HCO3―値は動脈血値との相関〇）
● Hb値が知りたい
● 血糖値・電解質が知りたい
● ビリルビン値が知りたい
あくまでも頂いた情報からの推察になりますが、小児科ということですので、この中でも特に貧血の有無や程度、低血糖や高K血症、高Bil血症などが、医師が着目されている点ではないかと推察します。また血液疾患も含まれるということですのでWBC数が高い患児もおられると思いますが、この際はWBC自体が代謝で産生するCO2により採血後PaCO2値が上昇する場合がありますので、ご注意頂ければと思います。


Q5：血算と血液ガスでHbが異なっていたのですが、混和不足以外何が考えられますか。

A5：血算装置と血液ガス分析装置では、測定法が異なる場合があります。血算ではシアンメトヘモグロビン法、SLS-Hb法、COオキシメトリー法などメーカーによって異なる測定原理があり、血液ガス分析装置ではCOオキシメトリー法が使われています。血算装置による測定では全血を溶血させ、Hbをオキシ化またはメト化（両方ともFe2+→Fe3＋）の反応で１吸収波長から濃度を計算します。しかしこの際、MetHbやCOHbはFe2+に転換できないためこれらの分画割合が高い場合にはCOオキシメトリー法で全分画を測定できる方法より低値となります。よって、異常ヘモグロビンが含まれる場合「血液ガス≧CBC」となる傾向があります。


Q6：CO2ナルコーシスについて、どのような病態か教えて欲しいです。

A6：ヒトはさまざまな物質の変化をもとに、呼吸運動の刺激を発生させています。そのなかでも体内のCO2の変化が主な呼吸刺激として働いており、体内のCO2が上昇すれば換気（＝呼吸回数）を増やし、減少すれば換気を減らすようになっています。一方で、病的状態（COPDなど）により慢性的にCO2が貯留している場合では、CO2貯留に“慣れ”が生じて呼吸刺激としての役割が低下しており、代わりに低酸素血症が呼吸刺激となっています。このような患者に不用意に酸素投与を行うと、低酸素血症による呼吸刺激がなくなり、CO2による呼吸刺激も低下したままのため著しい呼吸抑制が起こります。 その結果、CO2のさらなる貯留をきたし、CO2自体が麻酔作用などを持つため、蓄積したCO2が中枢神経系に作用して意識障害に至ります。このように、さまざまな要因で異常に蓄積したCO2による中枢神経抑制作用がさらに呼吸抑制を引き起こし、よりいっそうCO2蓄積を招く悪循環に陥って、昏睡状態から死亡に至る危険もある病態が、CO2ナルコーシスです。


Q7：他府県からの参加を受け入れてくださりありがとうございました。たまに静脈血での血液ガス測定の依頼があるのですが、意義がわかりません。基準値がわからないのでもしわかれば教えていただけますでしょうか。

A7：静脈血で血液ガス分析をみる意義は以下のようなことが考えられます。
● 酸塩基平衡の確認（pH、HCO3―値は動脈血値との相関〇）
● Hb値が知りたい
● 血糖値・電解質が知りたい
もともと動脈ラインが留置されている患者様でなければ、動脈血を穿刺して採取するというのは侵襲度の高い医療行為ですので、できるだけ侵襲を抑えた静脈血で上記のような項目が確認できれば、臨床的意義は高いと考えられます。また静脈血液ガスでの基準値というのは現在のところ存在しません。スライド内でお示ししたような換算方法である程度予測するしかないというのが現状になります。

【講義名】今さら聞けない電解質測定の基礎と応用
【回答者】牧野 麻衣 先生（株式会社エイアンドティー）

 

Q１：血液ガス分析装置の電解質と生化学自動分析装置の電解質で値が乖離していることが多いのですがそれは何故ですか？特にKで多くみられます。ほとんどの検体で0.4ぐらい変わります。ほとんどKだけ動きます。

A１：血液ガスと生化学分析装置のKが乖離するとのことですが、どちらが高い、低いという傾向はありますでしょうか。
一般的に血清Kが高値となるケースとしては、研修会でもお伝えしたとおりスライド31-32ページに該当することがないかご確認いただければと思います。
お問い合わせの乖離は、特定検体だけではなくほとんどの検体で見られるということでした。
文献（血液透析（HD）患者のガス分析電解質（Na，K，Cl）と血清電解質の比較_透析会誌 52（5）：281～284，2019）によりますと、直接法での血液ガス測定結果と比較して、ISE間接法での血清Kの方が高値となっている場合は、血小板凝集によるカリウム高値が考えられます。プレーン管で血液が固まる際に血小板が破壊され、血小板内のカリウムが流出することが原因で血清Kが高値となるようです。このため、乖離の原因を特定する方法の一つとして、抗凝固剤を使用した血漿測定が考えられます。


Q２：ご講演ありがとうございました。直接法と間接法でデータが乖離する病態の場合、その患者に対しては直接法で電解質の管理をする方がよいのでしょうか？

A２：スライド50ページでご紹介した体積置換の影響を受ける（高脂質・高タンパク）など、検体の特性上間接法での測定が不向きとあらかじめ分かっている場合には直接法で測定いただく方が良いと思います。


Q３：Cl以外の電極の流路はまっすぐでClの電極の流路は曲がっていると聞いたのですがなぜですか？

A３：各電極膜の特性に応じて最適化された形状になっています。

【講義名】電解質について

【回答者】齊藤 健太 技師 (公立甲賀病院)

 

Q1:透析検体を測定する前に自動分析機を洗浄するとのことでしたが、その意義と、洗浄の効果は見られますか？

 

A1:以前、電解質機構の汚れによるトラブル（電解質が測定できない事例）が発生したことがあり、そのことを機器メーカーに問い合わせたところ、透析患者の透析前検体を測定している施設だと通常の患者検体を測定している施設に比べて汚れやすいため、次亜塩素酸の含んだ洗浄液で定期的に洗浄することを勧められたため実施することになりました。当院の運用は透析検体を測定する前ではなく、透析患者検体が月に2回程まとまった日付で提出されるため、透析検体を測定した翌日などに月に1回程度は上記のような洗浄を実施しています。実施するようにしてからはそのようなトラブルは経験しておりません。

 

 

Q2:QC測定のみでなく、標準物質の購入・測定を行って校正を行っていらっしゃるとのことですが、そうなった経緯や行っていてやはり校正は必要(通常の測定ではまかないきれない)と感じますか？

 

A2:前任者に確認したところ、炎光光度法からイオン選択電極法へ移行するときから実施しており、経緯とするならば、トレーサビリティの確認のためかつ2台の自動分析機の機種間差を小さくするためです。Ａ＆Ｔ様の講演でおっしゃられた通り、校正をかける目安としてクロル電極が若干ずれていると感じて校正をかけた経験はあります。

 

【講義名】採血業務における注意点～採血管の取り扱いと検査値への影響～

【回答者】金田 幸枝 先生 (積水メディカル株式会社)

 

Q1:乳房切除側の腕、下肢の血管からの採血を避けたほうが良い理由を教えて下さい。

 

A1:標準採血法ガイドライン（ＧＰ４-Ａ３）のＱ＆Ａ-８（４１ページ）に詳細な記載がありますので、そこからポイントを抜粋し、以下記載します。「乳癌の手術では所属リンパ節を広範に郭清する術式が一般的に用いられており、患者の腕で採血した後のリンパ浮腫やそれに伴う感染の発生かしばしば認められたため」です。ただし、近年はセンチネルリンパ節のみの切除を行い、他の所属リンパ節を温存する術式が一般的となり、患側の腕の採血でもそのような危険因子にならないとの報告もあるのですが、比較的エビデンスレベルの高い前向き研究で、乳癌術後患者の患側の腕の採血により、リンパ浮腫のリスクが２倍程度増加するという報告があり、米国のＣＬＳＩが発行した採血法ガイドラインでも、乳癌術後患者の患側の腕での採血は避けるべきであるとしています。以上より、標準採血法ガイドライン（ＧＰ４－Ａ３）ではそのように記載されています。なおガイドラインには「ただし、両側乳房切除後の患者や健側の腕からの採血が困難な患者において、患側の腕での採血と下肢等の代替部位からの採血とでどちらが安全かについてはエビデンスが示されていないので、採血部位については担当医に確認を行うなど、患者ごとに適切な対応を行うこと」ということも記載されていますので、ご留意ください。

 

 

Q2：採血後の検体を37度のヒートブロックを使って加温した場合、生化学項目に影響は出ますか？また出るのでしたらどれぐらいの時間なら加温しても大丈夫ですか？

 

A2：ヒートブロックではありませんが、加温での安定性を検討された資料がありました。Ｈ30年度日臨技 関甲信支部・首都圏支部 医学検査学会で東京都立墨東病院から発表された抄録で、詳細データはわからないのですが、TP、Alb、UN、Cre、UA、TB、Na、K、Cl、Ca、iP、Mg、CK、AST、ALT、LD、ALP、GGT、ChE、Amy、IgG、IgA、IgM、C3、C4、CH50、CRP　という項目の中で、37℃であれば120分まではCH50以外は問題なさそうです。